卫生部 国家发展和改革委员会 财政部


关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见

卫农卫发〔2012〕28号



各省、自治区、直辖市卫生厅局、发展改革委、物价局、财政厅局：
　　为贯彻落实中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革精神，指导各地积极探索实行按病种付费、按床日付费、按人头付费、总额预付等付费方式，进一步完善新型农村合作医疗（以下简称新农合）支付制度，根据《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）和《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发〔2012〕11号），现就积极、稳妥推进新农合支付方式改革提出以下意见：

　　一、充分认识推进支付方式改革的重要意义
　　新农合支付方式改革，是通过推行按病种付费、按床日付费、按人头付费、总额预付等支付方式，将新农合的支付方式由单纯的按项目付费向混合支付方式转变，其核心是由后付制转向预付制，充分发挥基本医保的基础性作用，实现医疗机构补偿机制和激励机制的转换。实行支付方式改革，有利于巩固完善新农合制度，增进新农合基金使用效益，提高参合人员的受益水平；有利于合理利用卫生资源，规范医疗机构服务行为，控制医药费用不合理上涨，对于新农合制度持续、健康、稳定发展，让农村居民切实享受医改成果，保障参合农民权益具有重要意义。

　　二、指导思想和基本原则
　　（一）推进新农合支付方式改革的指导思想。以科学发展观为指导，将新农合支付方式改革作为当前新农合制度建设的重要抓手，充分调动多方面的积极性，逐步建立有利于合理控制医疗费用、提高参合人员受益水平、确保基金安全高效运行的新农合费用支付制度。同时将支付方式改革作为推动基层医疗卫生机构综合改革和县级公立医院改革、破除以药补医机制的重要手段，实现管理创新和激励机制转换。

　　（二）推进新农合支付方式改革的基本原则。

　　——统筹区域内机构、病种全覆盖。逐步对统筹区域内所有定点医疗机构及其所有病种全面实行支付方式改革，防范医疗机构规避新的支付方式的行为，有效发挥支付方式改革的综合作用。

　　——结合实际，动态调整支付标准。要根据基线调查数据、临床路径或标准化诊疗方案，充分考虑前三年病种费用平均水平和医疗服务收费标准等，科学测算、确定支付标准，对不同级别医疗机构确定的支付标准应当有利于引导参合人员常见疾病在基层就医和推进医疗机构实行分级医疗。要根据经济社会发展、补偿方案调整、医疗服务成本变化、高新医疗技术应用以及居民卫生服务需求增长等因素对支付标准进行动态调整。

　　——兼顾多方利益，确保持续发展。要以收定支，根据基金承受能力合理确定基金支付水平。科学确定参合人员的费用分担比例，不增加参合人员个人负担。要坚持激励与约束并重，通过建立新农合经办机构与定点医疗机构的谈判协商机制确定合理的费用支付标准，充分调动医务人员的积极性，使医疗机构获得合理的补偿，保证医疗机构正常运转和持续发展。同时，控制医药费用不合理增长。

　　——强化质量监管，保证服务水平。要发挥卫生等多部门对医疗服务的协同监管作用，运用行政、经济、管理等多手段，建立健全监管体系，实行组织、行业监管和社会监督并举，强化服务质量监管，确保实施支付方式改革后医疗机构服务内容不减少，服务水平不降低，实现保证服务质量和控制费用不合理上涨的双重目标，切实维护参合人员利益。

　　三、支付方式改革的主要内容
　　（一）门诊费用支付改革。在乡（镇）、村两级医疗卫生机构要积极推行以门诊费用总额预付为主的支付方式改革。门诊总额预付是新农合经办机构与定点医疗机构在科学测算的基础上协商确定年度门诊费用预算总额的一种付费方式。预算总额用于购买乡（镇）、村级医疗卫生机构提供的一般性疾病门诊服务。门诊预算总额的确定，要根据每一个乡（镇）、村级医疗卫生机构近2至3年区域服务人口、就诊率、次均门诊费用、服务能力等分别测算确定，同时考虑经济增长、物价变动以及地理环境、人口增长、流动等因素，对预算总额原则上每年协商调整一次。门诊预算总额的支付必须结合新农合经办机构对服务机构年度约定服务数量和质量的考核情况，避免乡（镇）、村级医疗卫生机构实行门诊总额预付后病人不合理转诊分流。

　　在实施门诊费用支付方式改革中，也可探索实行按人头付费向乡村（全科）医生购买服务的方式。对于特殊病种大额门诊费用，可探索实行定额包干的支付方式。在开展县、乡、村纵向技术合作或一体化管理的地方，可探索在协作体系内对门诊服务按人头付费，要根据服务人口患病率、门诊分级诊疗、前三年门诊次均费用等情况，综合确定人头付费标准。

　　（二）住院费用支付改革。积极推进按病种付费、按床日付费等住院费用支付方式改革。按病种付费是指根据住院病人所患病种确定相应付费标准的费用支付方式。新农合经办机构和医疗机构通过谈判协商，根据前三年病种费用平均水平和现行病种收费标准等，合理确定付费标准，并可根据疾病诊疗过程中病情的异常变化给予一定的费用浮动空间。按病种收费标准应包括患者从诊断入院到按出院标准出院期间所发生的各项费用支出，原则上不得另行收费。要积极做好按病种付费方式和收费方式改革的衔接。按病种收付费，原则上费用超出部分由医疗机构承担，结余部分归医疗机构所有。按病种收付费病种的选择，应当本着诊疗规范、费用测算相对简单的原则，可优先在卫生部已经确定实施临床路径的病种中选择。也可按照在不同级别医疗机构住院参合人员的疾病谱排序，对拟纳入按病种付费的病种进行筛选和调整，逐步扩大按病种付费的病种数量和住院患者按病种付费的覆盖面。要合理控制按病种收付费疾病的例外病例的比例。

　　按床日付费是将所有住院疾病分为若干类，合理确定平均住院日，经过测算确定各类住院疾病不同床日段的床日付费标准，体现疾病诊疗每日临床活动及资源消耗情况，并按住院床日累计计算每例住院病人的付费额。实行按床日付费要制定严格的质量控制和评价指标，避免违规缩短或延长住院时间、推诿病人的行为。

　　鼓励各地参照疾病诊断相关组（DRGs）付费，探索完善现行按病种付费的模式，控制诊疗过程中规避按病种付费的行为。

　　四、建立并完善支付方式的评价和监管措施
　　要根据不同的新农合支付方式特点，针对重点环节，完善细化评价指标、考核办法以及监督管理措施，建立支付方式评价体系。可结合实际配套制定相应的约束和激励措施，落实绩效考核办法。

　　在实施门诊总额预付中，新农合经办机构要对定点医疗机构门诊服务数量、质量、转诊率以及患者满意度定期进行考核，完善公示制度，注意防范医疗机构分解处方、推诿病人、不合理减少医疗服务、降低服务质量的行为。

　　对住院费用的支付，新农合经办机构要加强对定点医疗机构诊疗过程的监管，促进合理诊疗，提高服务质量和效率。定点医疗机构应严格执行相应的入出院标准，由新农合经办机构对患者出院状态进行监测和抽查回访，避免发生向门诊转嫁费用、诊断升级、分解住院、无故缩短患者住院时间、降低服务质量等现象。实行分级医疗，严格执行首诊负责制，完善逐级转诊制度，避免医疗机构推诿重症患者。应当将医疗服务监测评价结果作为新农合最终支付费用的重要依据。

　　五、认真做好支付方式改革的组织实施工作
　　各省（区、市）卫生部门要加强同发展改革、财政等相关部门的配合协调，切实加强对推进新农合支付方式改革工作的指导，在认真总结各地工作经验的基础上，根据本意见的相关原则结合实际抓紧出台或完善本省（区、市）推进新农合支付方式改革的意见或办法。各地要按照要求从2012年开始积极推进统筹区域内定点医疗机构和病种全覆盖的支付方式改革试点工作, 并逐步扩大实施范围，争取到2015年实现在所有的统筹地区全面实施的目标。

　　在推进新农合支付方式改革中，要注意完善相关配套政策措施。要加快新农合信息化建设，完善医院、基层医疗卫生机构财务会计制度实施细则，体现按病种、按床日等收支情况，为推行新的支付方式提供必要的基础条件。要做好支付方式改革与公立医院改革的衔接，按照总额控制、结构调整的工作思路，充分发挥支付方式改革调整医药费用结构的重要作用，合理减少药品、耗材使用，提高医疗技术劳务收入，把支付方式改革与推行临床路径管理、标准化诊疗密切结合，实现控制费用、规范诊疗的预期目标；要做好与基本药物制度实施工作的衔接，协同推动基层医疗卫生机构运行机制转变；要做好与促进基本公共卫生服务均等化工作的衔接，协同发挥基本公共卫生服务经费与医疗保障基金对基层医疗卫生机构综合改革的支撑作用。

　　要加强宣传，提高相关部门对推进支付方式改革重要性的认识，做好相关政策培训，保证支付方式改革工作的顺利推进。



卫生部　国家发展改革委　财政部
二〇一二年四月十二日




广东省广州市人民政府


广州市国营商业小型企业租赁经营试行办法
广州市人民政府



市、区、县商业、供销系统所属单位：
根据国务院〔1986〕56、103号文件和省人民政府粤府〔1987〕14号文件精神，为了深化企业改革，进一步放开搞活国营小型企业，可在全市国营商业小型企业积极推行租赁经营，现制定试行办法如下：
一、租赁经营的范围
凡在第二步利改税时划为小型企业的门店，或新成立的符合小型企业条件的国营商业零售企业、饮食服务业，均可试行租赁经营。亏损或微利的国营中型商业零售、饮食、服务业企业，也可试行租赁经营。企业的出租权属于国家。出租方案及办法由主管部门拟定，出租方为市、区、县
主管公司。
二、租赁经营的方法
1、租赁企业可采取集体、合伙、家庭（夫妻）、个人租赁等四种方式，集体租赁的叫集体租赁户，合伙、家庭（夫妻）和个人租赁的叫个体租赁户。经营好的企业，也可以租赁经营差的企业。
实行租赁经营的企业，采取个人租赁和集体租赁相结合，以本店职工租赁为主，如本店职工不愿承担，可以在本系统招聘承租人，也可以向社会公开招标租赁。承租者要有正当职业，具备一定的经营管理能力，有财产抵押及保证人。集体租赁不用保证人。
租赁企业时间一般三至五年。
2、企业在租赁前应进行清产核资。确定企业的资金总额，商定租赁双方的权利与义务、租赁费和其他有关事宜，经租赁双方取得一致意见后签订租赁合同，并经工商行政管理部门或公证部门进行监证或公证后生效。合同具有法律效力。
3、租赁合同生效后，承租人即为该企业的法人代表，直至合同期满。在租赁期间承租人一般不能变动，遇特殊情况，须经出租单位同意才能变更。
4、实行租赁的企业，承租人须持有租赁合同及公证书，到工商行政管理部门和税务部门办理变更登记，换领营业执照和税务登记证，视其租赁性质，在营业执照和税务登记证上注明“集体租赁”或“个人租赁”。企业承租后，实行独立核算，自主经营，自负盈亏。在银行独立开设帐
户，重新与银行建立存、贷关系，直接向税务部门缴纳税金。
5、租赁经营企业的经营范围，一般不应改变，如确实需要改变的，需经出租方同意，由工商行政管理部门登记审批。
三、租赁经营的政策原则
1、租赁经营后，企业的国家所有制性质不变，隶属关系不变，国家职工的身份不变，连续计算的工龄不变，原工资级别和享受晋级待遇不变，离退休待遇不变。
2、租赁经营企业的固定资产、设备、商品和其他财产，经过清产估价后，全部出租。租赁费依照以上估值和门店所处地段，以及近几年来的经营情况，兼顾国家、企业、职工、承租人四者的利益，由出租和承租双方协商合理确定租金。在确定租金时，要会同主管部门认真核定。在租
赁期间，企业用自有资金新增加的固定资产和其他财产，为租赁者所有。如果重新估值的固定资产折旧提取完了，并已全部上缴国家后，占用国家的固定资产即算偿还，为租赁者所有。租赁经营，是企业一种短期经营方式的改革，房屋租赁关系不改变。房管部门和业主不能因此而提出异议
。租赁企业要将租房进行改建或扩建时，要事先征得业主同意。
3、租赁企业所需流动资金，原则上由承租方自筹解决。自筹有困难的，可以把出租方原来占用的自有流动资金，借给承租方使用，承租方按银行贷款利率交纳占用费。确有困难，可适当减免。属于银行贷款部分经银行审查同意，可由承租者重新办理贷款手续及落实经济抵押和担保后
继续使用，按期归还贷款。企业新增贷款，由企业向银行申请，贷款政策和利息可参照执行集体有关政策。
4、在租赁企业中，可以实行股份制的办法，动员职工投资入股。有盈利按股分红，股息可高于银行存款利率或银行债券利率20％，分红基金按年终税后利润一定的比例提取。集体租赁企业每年发放的股息和红利，最高不得超过股金总额的15％，个人租赁企业不限。如企业发生亏
损风险共担，用股金补偿。
5、租赁企业在实行租赁前所发生的债权债务和削价商品损失，由出租者挂帐采取分期消化或列入当年损益处理。租赁后发生的一切债权债务和损失，概由承租者负责。
6、凡是集体租赁的企业，参照执行集体的有关政策；个人租赁的参照执行个体的有关政策。对小型企业中的地处边远、劳务或微利、亏损的企业，无论是集体租赁还是个人租赁，经税务部门批准，可给予定期减免营业税或所得税的照顾。银行贷款，可以参照执行集体企业有关政策，
并适当放宽自有资金比例的规定。贷款担保问题，由当地银行区别对待确定。凡是租赁的小型企业，不征奖金税。
7、租赁企业，可以按营业额分别按月提取0.1—0.5％的商品削价准备金和企业装修改造准备金，专款专用。当年用不完的可以结转下年继续使用。
8、为了鼓励承租人在租赁期间对企业进行设备更新改造，承租人投资更新设备，其产权归承租者所有。个人投资，允许按银行利率升息，分期收回。个人投资收回后，更新设备的产权归企业所有。
9、租赁企业的税后留利由承租者自主分配，但应提取一定比例的公积金和补充自有流动资金（最少不低于30％）。公积金专款专用，扩大企业经营，并可分解到职工个人，作为职工个人投资入股，参加股份分红。租赁期满，退归职工个人。
10、租赁企业原有职工，原则上由承租者全部接受，不能借故把职工推出企业。承租者要求减员外调的，只要调入单位愿意接收，主管公司应准许调出。如个别需要调整的，由双方协商。职工主动提出自谋出路的，可作离职处理。调出职工，企业不能以任何借口收取职工的费用。
四、租赁企业的权利
1、有权按照国家的有关规定，独立自主经营，增加服务项目，扩大服务范围，制定企业内部的管理制度，还可以发展与本业有直接关系的横向经济联合。
2、除了国家规定限价的商品按规定价格出售外，有权自行作价，自行制定收费标准。
3、有权根据业务发展需要不受招工指标限制，按照招工规定，自行招聘请合同制工、临时工（但须办理招用劳动力手续，如招用农民工，须经市劳动局批准）。终止租赁合同后，租赁期间招收的合同制工、临时工的合同即行解除。有权拒绝任何部门和个人硬性安插或抽调人员；有权
对企业内职工实行奖惩，但开除职工或对原来的职工除名，需经全体职工讨论通过，报出租方同意。
4、租赁企业，有权确定自己的工资形式。在不突破国家规定的工资总额和不违背有关规定、制度的前提下，有权支配各项资金和费用开支。有权对门店进行装修、改建。有权拒绝支付各种不合理摊派。
五、租赁企业的义务
1、认真执行国家有关方针、政策和规定，履行合同的各项条款，接受政府部门、主管公司、财税、审计部门和银行的监督指导。不准违法经营，不得转租、转业、转让（包括营业执照）。
2、遵守职业道德，实行文明经商，提高服务质量，维护消费者的利益。
3、尊重企业职工民主权利，定期向职工报告工作，听取职工意见和建议，维护职工合法权利，不得无故裁减人员。
4、按期向税务部门缴纳税款，向出租单位和有关部门交纳租赁费、管理费、职工退休统筹金和待业救济金。并按规定提取固定资产折旧费。上述费用，允许在税前列支。
5、对租赁的财产，要负保管和维修的责任。损坏或丢失，要照价赔偿。
6、实行独立核算、自主经营、自负盈亏。建立健全帐目，按规定向出租方、财税部门和银行报送会计报表。
六、出租方应注意事项
1、出租方要按照国家的有关政策和规定，对租赁企业进行指导、帮助、监督、检查。按租赁合同收取各种费用。
2、出租方要尊重租赁企业的自主权利，只要承租人不违反合同，就不要干予租赁企业的自主经营，如发现租赁企业有违反租赁合同，或损害国家和社会利益的行为，要及时帮助纠正。防止出租后放手不管的现象。
3、出租方要为租赁企业进行业务技术、服务经营、财务管理方面提供必要的服务，组织经验交流，保证租赁经营的顺利进行。
4、出租方的党、团、工会组织要加强对租赁企业党、团、工会组织的领导，做好职工政治思想教育工作。
5、努力提高职工队伍素质，加强职工技术培训。
七、合同的变更、解除和终止
1、租赁期间，由于国家政策、法规定发生变化以及其他原因需要变更合同的，经双方协商一致，可以修订或补充，并送有关部门备案。修订后的合同和补充规定都具有同等法律效力。
2、承租人因经营管理不善等原因，无力经营的，出租和承租方均可提出解除合同，按合同由承租方承担出租方相应的经济损失，以及落实债权债务，按规定还清银行贷款及利息。如无力归还贷款时，应由经济担保人负责归还本金及利息。
3、承租人违背合同规定，损害出租方利益的，或出租方严重干扰承租人经营自主权，使其无法自主经营的，应当承担违约责任，赔偿对方的经济损失。承租人的经济责任，以其合同规定的财产或他人担保人的数额为限；受损失的一方，可以要求解除合同。
4、租赁期满或解除合同时，应由财政、税务、审计和公证部门核实企业资财，审查会计决算，以及善后处理事宜，经双方认可后，即解除租赁关系。如延长租赁期，须按照规定，重新签订合同。
八、本办法适用于供销社系统、集体商业企业和商办工业企业。




1987年2月27日